Руководителю Московского общественного Фонда
поддержки культуры и развития современного искусства
Киселевой В.Н.
От:____________________________________________________
Адрес проживания:______________________________________
______________________________________________________
Паспорт: Серия________________№_______________________
Номер контактного телефона :____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу вернуть деньги на платежную карту___________________________________________
(название карты)
№ карты:
| * | * | * | * | * | * | * | * |
( Указать номер платежной карты, с которой была произведена оплата заказа. Первые 6 и 4 последние цифры)
За оплаченные билеты через сайт_________________________________________________________________
В сумме_______________________ (________________________________________) руб.
(Сумма прописью)
Транзакция №______________________Заказ №________________________
На мероприятие________________________________________________________________
(наименование мероприятия)
________________________________________________________________________________________________________
(дата мероприятия)
В связи__________________________________________________________________________________________________
(указать причину))
________________________________________________________________________________________________________
Дата «______»__________________ 20_____ г.
Подпись _______________________________
